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名称规格自负比例价格医保支付限额执行科室
种植治疗设计(CT颌骨重建模拟种植设计)/100%96.000.00口腔科
种植治疗设计/100%60.000.00口腔科
铸造支架/100%250.000.00 
针织型心脏补片3*330%504.000.00 
组织修补片(法国ASPIDE)G1510p进口30%3700.000.00 
组织修补片(法国ASPIDE)G1518p进口30%5700.000.00 
组织吻合器(钛镍记忆合金)国产30%263.000.00 
种植体-真牙栓道式附着体/100%360.000.00口腔科
种植体周围炎治疗/10%85.000.00 
种植体周软组织成形术/100%300.000.00